Недержание у женщин с опущением тазовых органов: методы лечения
Ослабление соединительной ткани фасций и связок тазового дна приводит к урогенитальным опущениям (опущению тазовых органов), а также к симптомам гиперактивного мочевого пузыря и стрессовому недержанию мочи. Однако для этой проблемы есть хирургическое решение. Мидуретральные связки, точная реконструкция вагинальной оси передней, верхушечной и задней части влагалища позволяют убрать многие симптомы и устранить недержание у женщин с опущением.
Взаимодействие между внутренними мышцами тазового дна и соединительнотканными структурами, которые формируют каркас тазового дна и создают точки прикрепления мускулатуры, важно для оптимального функционирования. Ослабление или дряблость соединительной ткани вызывает стрессовое недержание мочи при опущении, а также сопутствующие аноректальные и болевые симптомы. Современная хирургия позволяет реконструировать соединительную ткань таким образом, что все функции восстанавливаются, а симптомы уменьшаются или устраняются.
Функциональная анатомия тазового дна
Мышцы тазового дна выполняют определенную функцию, обеспечивают опору и поддержку внутренним органам, а также важны для расслабления, чтобы закрыть и открыть шейку мочевого пузыря для обеспечения опорожнения мочевого пузыря.
Стрессовое недержание мочи вызывается не только расслаблением мышцы детрузора, но и сокращениями лобково-копчиковой мышцы, продольной мышцы заднего прохода и других мышц. Поскольку мышцы тазового дна поперечнополосатые, то сила мышцы зависит от ее длины. Укорочение или удлинение мышцы приводит к обратимому, резкому снижению мышечной силы. В то время как при соединительнотканных структурах точки прикрепления мускулатуры расположены оптимально, в случае урогенитального опущения возникает дряблость тканей, разрыхление, дефекты. В результате чего места прикрепления мускулатуры изменяются, мышечные волокна укорачиваются или удлиняются, сила мышц уменьшается.
Выпадающее влагалище может привести к изменениям в направлении мышечного напряжения. Это может стать причиной уменьшения силы открытия и силы закрытия и к стрессовому недержанию мочи, обструкции уретры, недержанию кала.
Стрессовое недержание у женщин с опущением
На протяжении десятилетий лечение стрессового недержания мочи при опущении основывалось на идее, что приподнимание шейки мочевого пузыря в соответствии с теорией передачи давления по теории Энхорнинга (1976) приводит к континенции. Однако существует множество пунктов критики этой теории, так что в настоящее время она считается несостоятельной.
Наиболее убедительной концепцией сегодня является мышечно-эластичный принцип по Петросу и Ульмстен. Он описывает, что ослабление лобково-ретральной связки, которая проходит от лобка рядом с уретрой до стенки влагалища, является причиной развития стрессового недержания мочи. В меньшей степени это может быть ослабление гамака, стенки влагалища под уретрой и внеуретральной связки от препубика до отверстия уретры.
При стрессе сокращаются и растягиваются определенные мышцы, за счет чего при больших нагрузках возникает недержание. Для устранения этого сегодня проводятся хирургические операции: использование специального бандажа, имплантация субуретральной связки. Это дает высокие показатели успешности, в том числе в долгосрочной перспективе.
Были получены хорошие показатели на уровне 90 % в течение до 17 лет. Высокие показатели успеха были также зафиксированы у пациентов со смешанным, ургентным мочеиспусканием, недержанием мочи и недостаточностью внутреннего сфинктера.
Симптомы гиперактивного мочевого пузыря с урогенитальным опущением после операции
Петрос и Ульмстен предположили, что стрессовое недержание мочи и симптомы ургентности мочеиспускания вызваны дряблостью стенки влагалища и поддерживающих ее связок. В 1993 г. эти авторы обнаружили, что дряблость стенок влагалища приводит к преждевременной активация рефлекса миктурии. В то же время многие публикации указывают на то, что поллакиурия в течение дня, и недержание мочи, и ноктурия у женщин с вагинальной десценцией могут быть излечены хирургическим путем в большинстве случаев.
Женщины с цистоцеле 2-й степени или ректоцеле, а также с цисто- или ректоцеле 3-4-й степени примерно в 60 % случаев страдали от симптомов гиперактивного мочевого пузыря различной степени выраженности, и излечивались в большинстве случаев.
У женщин, которым была проведена реконструкция, недержание мочи было вылечено в 82 % случаев, а при ноктурии — в 92 %.
Через 24 месяца после операции у женщин наблюдалось общее улучшение в отношении пролапса. У определенного процента женщин после хирургического вмешательства остаются симптомы цистоцеле и ректоцеле. Однако эти женщины тоже продемонстрировали значительное улучшение состояния и уменьшение симптомов.
Диагностика и лечение общих урологических заболеваний в Мюнхене
Сегодня урологические заболевания бросают вызов человечеству, являясь одними из наиболее распространенных и неприятных болезней с серьезными последствиями.
Недержание у женщин с опущением: сопутствующие симптомы
Как правило, женщины с пролапсом влагалища имеют и симптомы дисфункции мочеиспускания, обструктивной дефекации, недержания кала и боли. В результате коррекции осевого пролапса влагалища, которая изменяет положение точек прикрепления мышц тазового дна, как стрессовое недержание мочи, так и симптомы гиперактивного мочевого пузыря, обструктивной дефекации, недержания кала и боли могут быть устранены.
Однако следует знать и о возможности противоположных эффектов. Например, недержание мочи при опущении может не проявляться, но возникнуть после коррекции опущения. Эти эффекты могут быть зафиксированы до операции с помощью специальной симуляции.
Недержание у женщин с упущением требует особо тщательного подхода и тщательной реконструкции всех отделов. Дисфункция тазового дна очень сложна и трудна для понимания. Систематическое картирование всех упомянутых симптомов, очень точный вагинальный осмотр с измерением POP-Q и моделирование помогут поставить правильный диагноз и дать хорошие результаты после хирургического вмешательства.
Синдром связанного влагалища
При этой особой форме недержания мочи у женщин возникает суженый рубец на передней стенке влагалища на уровне шейки мочевого пузыря, что приводит к укорочению влагалищной стенки в этой области. Этот участок стенки влагалища также называют «зоной критической эластичности». Передние мышцы тазового дна тянут вперед, а задние дорсально и каудально. Эта зона может расширяться при нагрузках и реагирует как аккордеон.
Если эта зона укорочена из-за рубцов, задние группы мышц тянут непосредственно к передним группам мышц. Поскольку последние ослабевают, шейка мочевого пузыря и проксимальный отдел уретры активно открываются. Запускается рефлекс на мочеиспускание и происходит немедленная массивная потеря мочи.
Типичным симптомом является немедленная потеря мочи при вставании с хорошо наполненным мочевым пузырем, в момент, когда ноги касаются пола и задние группы мышц сокращаются, чтобы встать.
Перспективными методами лечения недержания мочи у женщин в этом случае является резекция и замена суженных частей влагалища педикулярным лоскутом.
Операции на тазовом дне, корректирующие недержание мочи при опущении, в настоящее время претерпевают значительные изменения. Основной задачей хирургии становится лечение симптомов не только в острых случаях, но и в долгосрочной перспективе. Тщательная реконструкция всех отделов дает хорошие результаты. Это позволяет восстановить нарушенные функции мышц и добиться устранения симптомов.
По материалам https://www.ukmp.de/images/content/Bilder/News/Aktuelles/2023/UroForum_3_2023_Liedl_v3.pdf
